Vue d'ensemble
Le choix d'un plan de santé peut être compliqué. Il existe de nombreuses options de plans parmi lesquelles choisir. Et les descriptions de plan sont souvent remplies de termes de l'industrie difficiles à retenir ou à comprendre.
Pour faciliter le processus d’achat, il est important de déterminer d’abord le type de plan qui vous convient. Les trois types de régimes de soins gérés les plus populaires choisis par les employeurs et les particuliers sont les suivants:
- organismes fournisseurs privilégiés (PPO)
- organismes de maintenance sanitaire (HMO)
- point de service (POS)
Organisation de fournisseur préféré (PPO)
Les régimes PPO sont le choix de régime de soins de santé le plus populaire aux États-Unis. Ce type de plan offre à l’acheteur un degré modéré de liberté pour choisir ses médecins, ses spécialistes et les établissements de santé.
PPO pros
- Vous pouvez voir les fournisseurs sur ou hors du réseau.
- Vous n'avez pas besoin d'une référence pour voir un spécialiste.
Comment fonctionne un plan d'OPP?
Les OPP ont passé des contrats avec des prestataires et des hôpitaux pour obtenir les services de leurs membres à un tarif réduit.
Ce type de plan offre une certaine flexibilité. Les OPP peuvent couvrir une partie de vos frais médicaux à la fois dans le réseau de prestataires de soins de santé de la compagnie d’assurance. Les coûts à la charge peuvent augmenter considérablement lorsque vous sortez du réseau de votre opérateur. Il est toujours dans votre intérêt de contacter le prestataire pour obtenir la liste de ses transporteurs participants avant de recevoir des soins. Vos dépenses personnelles seront beaucoup moins importantes si vous utilisez un fournisseur réseau. Mais parfois, le fournisseur que vous devez voir ne se trouve pas sur le réseau, vous aurez donc toujours la possibilité de bénéficier d'une couverture.
Toutes les conditions ou tous les services ne sont pas couverts, qu’ils soient en réseau ou non. Vous souhaiterez confirmer la couverture auprès de votre fournisseur, surtout si vous envisagez un traitement expérimental.
Un autre aspect d'un plan d'OPP qui offre une flexibilité est que vous n'êtes pas obligé d'obtenir une référence pour voir un spécialiste. Les fournisseurs de soins de santé peuvent toujours faire des renvois. Le titulaire du plan peut toutefois contacter directement les médecins et les spécialistes, qu’ils soient en réseau ou non.
Organisation de maintenance sanitaire (HMO)
Les plans HMO sont le deuxième choix le plus répandu parmi les consommateurs américains. Ces régimes ont généralement des primes moins élevées, un niveau d'avantages plus élevé et une liberté de choix minimale en matière de soins.
Pros HMO
- Vous aurez des coûts moins élevés.
- Vous aurez des co-paiements, ce qui facilitera la prévision de vos dépenses.
Comment fonctionne un plan HMO?
Les HMO offrent uniquement des services dans le réseau. Certains assureurs passent des contrats avec des médecins et des établissements pour négocier le prix de leurs services. D'autres, comme Kaiser Permanente, emploient des médecins et disposent de leurs propres établissements de santé. Cela leur permet de développer une structure de prix basée sur leur expérience de mise en commun.
Les HMO offrent un niveau d'avantages supérieur en raison de leur réseau restreint. La liberté de choix est limitée aux médecins et aux établissements du réseau de l'assureur. Si vous recevez des soins en dehors de votre réseau, vous serez responsable de tous les coûts. Une exception est les services d'urgence lorsqu'un fournisseur de réseau n'est pas disponible.
Les HMO utilisent généralement des co-paiements au lieu de la coassurance pour la plupart des services couverts. Les copays sont un scénario de partage des coûts plus intéressant que la coassurance. Les copays attribuent un montant spécifique à un service. Par exemple, si votre procédure coûte 400 USD, mais que votre quote-part prédéterminé est de 25 USD, vous ne seriez responsable que de 25 USD. Si vous aviez un plan qui exigeait une coassurance de 10% pour le même service, vous finiriez par payer 40 $. Vos dépenses directes pour la quote-part seraient inférieures à celles de la coassurance.
Les plans HMO exigent des références pour consulter un spécialiste. Cela signifie que si vous avez besoin de consulter un physiothérapeute ou un podologue, votre PCP vous dirigera vers un médecin spécifique du réseau pour bénéficier de la couverture. Les HMO exigent également que les membres aient un PCP.
En savoir plus: Comment fonctionnent les franchises d’assurance maladie? "
Point de service (POS)
Les plans de PDV ont des caractéristiques similaires aux plans HMO et PPO avec des niveaux d'avantages variables selon que vous recevez des soins en réseau ou en dehors du réseau.
Pros point de vente
- Vous pouvez voir les fournisseurs sur ou hors du réseau.
- Si vous êtes référé à un fournisseur hors réseau, des frais équivalents dans le réseau vous seront facturés.
Comment fonctionne un plan de PDV?
Si vous avez un plan de PDV, vous pouvez vous y référer. Cela signifie que vous n'avez pas besoin d'une référence pour consulter un spécialiste. Vous pouvez également demander à votre PCP de vous diriger vers un médecin ou un établissement. Parfois, vous aurez peut-être besoin de voir un spécialiste hors réseau. Si votre PCP accepte et fait le renvoi, les plans de PDV couvriront les coûts comme si le fournisseur était en réseau. Si vous vous référez vous-même à un fournisseur hors réseau, vous serez responsable des coûts plus élevés hors réseau et hors poche. Ou parfois, vous seriez responsable de la totalité des services que vous avez reçus.
Les plans de point de vente offrent des avantages à la fois dans et hors du réseau de la compagnie d'assurance. Toutefois, vos coûts à la charge peuvent augmenter considérablement lorsque vous recevez des soins hors réseau.
Les plans de PDV ne comportent généralement pas de franchise annuelle lorsque vous recevez des soins en réseau ou hors réseau si votre PCP a fait une référence. Si vous recevez des soins hors du réseau sur une base volontaire, une franchise ainsi qu'une augmentation de la coassurance peuvent s'appliquer.
Guide des compagnies d'assurance
Vous trouverez ci-dessous une liste des meilleures compagnies d’assurance du pays, ainsi que les avantages et les inconvénients de leurs régimes.
Hymne croix bleue
Anthem est une compagnie d'assurance à l'échelle nationale. Son principal objectif est les produits PPO. Mais il propose également des plans HMO et POS. Les forfaits peuvent être plus coûteux que ceux proposés par d’autres transporteurs.
Avantages
- Il possède l'un des plus grands réseaux de prestataires de soins de santé parmi tous les opérateurs du pays.
- Il offre plusieurs types de plans à choisir.
Les inconvénients
- Les forfaits peuvent être plus coûteux que ceux proposés par d’autres transporteurs.
Kaiser Permanente
Kaiser est l’un des plus importants assureurs à but non lucratif du pays. Il se concentre principalement sur les produits HMO, mais propose également des plans PPO et POS.
Avantages
- Il dispose de ses propres installations médicales dans le réseau et emploie des médecins et des spécialistes, ce qui permet de réduire les primes et les prix des services.
- Il existe plusieurs types de plans parmi lesquels choisir.
Les inconvénients
- Vous devez habiter ou travailler à une distance spécifique des installations Kaiser pour être éligible à l’assurance.
- Sa présence nationale est limitée.
CIGNA
CIGNA est une compagnie d'assurance à l'échelle nationale. Son activité principale est axée sur les produits PPO, mais elle propose des plans HMO et POS.
Avantages
- Il dispose d'un vaste réseau de prestataires de soins de santé.
- Il existe plusieurs types de plans parmi lesquels choisir.
Autres fournisseurs
Il existe plusieurs autres transporteurs aux États-Unis. Certains opèrent sur le marché national et d'autres se concentrent sur des états ou des régions spécifiques.
Perspective
Alors, quel est le meilleur type de plan pour vous? Si vous bénéficiez d'une couverture par le biais d'un régime de protection de l'employeur, vous n'aurez probablement pas le choix du prestataire. Mais de nombreux employeurs proposent plus d’un type de plan. Pensez à vos besoins réguliers en matière de santé et à ce que vous pourriez vous permettre de payer en cas d'urgence médicale. Vous voudrez également examiner vos dépenses mensuelles et choisir un plan qui correspond à votre budget.
L’assurance maladie peut être compliquée, mais la tranquillité d’esprit que procure une couverture en vaut la peine. Si vous n'êtes pas sûr de ce qui est couvert ou du type de couverture dont vous avez besoin, adressez-vous à votre service des ressources humaines ou appelez le fournisseur d'assurance pour parler à un représentant du service clientèle.
Stephen cumule plus de 10 ans d'expérience dans le secteur des soins de santé, tant chez les opérateurs que chez les courtiers. Au cours de sa carrière, il a concentré ses efforts sur l'efficacité des ventes, la conformité à l'ACA et la planification stratégique à long terme en matière de santé et de bien-être en matière d'assurance collective. Il travaille actuellement dans le développement des affaires chez Craford Benefit Consultants.
